FIJLKAM - Toscana Settore Judo - Federazione Italiana Judo Lotta Karate Arti Marziali [diplomi]

Richiesta Diplomi on-line

Compilare in ogni sua parte il seguente modulo.
I campi con il bordo rosso sono obbligatori.
Qualora sia necessario, specificare nell'apposito campo di che corso/stage si tratta.
Una volta terminato l'inserimento dei dati richiesti, controllare l'esattezza, premere il pulsante Invia e attendere il messaggio di conferma sullo schermo.

Il Sottoscritto:
Nato a:
Nato il:
Residente a:
In Via:
Numero civico:
Cap:
Provincia:
Tesserato per l'anno in corso a favore della Società Sportiva:
Con licenza federale n°:
Grado di:
Richiede:
Eventuale specifica:
Conseguito a:
In data:
Recapito Telefonico:
Indirizzo di recapito del Diploma (se differente dalla residenza)
Via:
Numero Civico:
Cap:
Provincia:
Città:

Dichiaro inoltre che i dati riportati nel presente modulo corrispondono a verità e che la Licenza Federale in mio possesso attesta quanto dichiarato.

Il costo del Diploma Cadauno, come da tabella quote federali è di € 5,00 se ritirato presso la sede del C.R.Toscana "Settore Judo" a Montevarchi o in sede di Corso di Aggiornamento, € 12,00 se si desidera riceverlo presso il proprio domicilio a mezzo posta in contrassegno.

Inserisci la data odierna [GGMMAA] (Questo è un controllo antispam, es.230407)

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